Artigo | Transtorno Bipolar

Transtorno bipolar não é “mudar de humor”

Compreendendo a doença para além dos estereótipos

Jandré Lopes • Psicólogo • CRP 06/215909

Artigo de divulgação científica baseado em evidências.

Transtorno bipolar não é “mudar de humor”: compreendendo a doença para além dos estereótipos

Chamar alguém de “bipolar” porque mudou de opinião, apresentou emoções intensas ou alternou entre tristeza e alegria é uma maneira incorreta — e frequentemente estigmatizante — de utilizar um diagnóstico psiquiátrico.

O transtorno bipolar não consiste em oscilações emocionais comuns nem, necessariamente, em mudanças de humor que acontecem de uma hora para outra. Trata-se de uma condição mental complexa, geralmente recorrente, caracterizada por episódios nos quais ocorrem alterações persistentes do humor acompanhadas de mudanças na energia, no nível de atividade, no sono, na velocidade do pensamento, na fala, no comportamento e na capacidade de julgamento.

Essas alterações representam uma mudança perceptível em relação ao funcionamento habitual da pessoa. Para serem consideradas episódios de mania, hipomania ou depressão, precisam obedecer a critérios relacionados à quantidade de sintomas, duração, intensidade, prejuízo funcional e exclusão de outras causas.

Portanto, intensidade emocional isolada, impulsividade ocasional, irritabilidade ou mudanças reativas aos acontecimentos não são suficientes para estabelecer o diagnóstico.

Quantas pessoas vivem com transtorno bipolar?

A frequência do transtorno bipolar varia conforme os critérios diagnósticos, os métodos utilizados e a população estudada.

A Organização Mundial da Saúde estima que aproximadamente 37 milhões de pessoas viviam com transtorno bipolar em 2021, número equivalente a cerca de 0,5% da população mundial.

Estudos que avaliam a ocorrência do transtorno ao longo de toda a vida podem encontrar percentuais maiores. A World Mental Health Survey Initiative, realizada em diferentes países, estimou prevalência ao longo da vida de aproximadamente:

• 0,6% para transtorno bipolar tipo I;
• 0,4% para transtorno bipolar tipo II;
• 1,4% para apresentações subliminares do espectro bipolar;
• 2,4% quando consideradas conjuntamente as diferentes apresentações do espectro investigadas no estudo.

Esses números não são contraditórios. A estimativa de 0,5% da OMS corresponde à estimativa global de pessoas que viviam com o transtorno em 2021. Já a prevalência ao longo da vida calcula quantas pessoas apresentaram a condição em algum momento de sua trajetória.

Além disso, estudos epidemiológicos podem utilizar definições diferentes para apresentações subliminares. Por isso, os percentuais devem sempre ser interpretados de acordo com o método empregado.

Apesar de atingir uma parcela minoritária da população, o transtorno bipolar possui grande relevância para a saúde pública. Pode causar prejuízos importantes nos relacionamentos, no trabalho, nos estudos, na saúde física e na autonomia, além de estar associado a risco aumentado de uso problemático de substâncias e comportamento suicida.

O que diferencia uma emoção comum de um episódio de humor?

O humor humano naturalmente se modifica. Situações positivas podem produzir alegria e entusiasmo, enquanto perdas, conflitos e frustrações podem gerar tristeza ou irritação.

Essas reações costumam:

• guardar uma relação compreensível com o acontecimento;
• variar conforme o contexto;
• diminuir quando a situação se modifica;
• não produzir alteração persistente da energia e da atividade;
• não provocar, necessariamente, perda relevante do funcionamento.

Nos episódios do transtorno bipolar, a mudança é mais abrangente. Não ocorre apenas uma emoção diferente: há uma alteração global do estado mental e comportamental.

Uma pessoa em mania, por exemplo, não está apenas feliz. Ela pode dormir duas ou três horas sem sentir cansaço, falar muito mais que o habitual, apresentar pensamentos acelerados, iniciar vários projetos, sentir-se excessivamente poderosa e tomar decisões perigosas.

Da mesma forma, uma pessoa em depressão bipolar não está apenas triste. Ela pode perder a capacidade de sentir prazer, apresentar lentificação, alterações do sono e do apetite, desesperança, culpa intensa e pensamentos sobre a morte.

Quanto tempo duram os episódios?

É fundamental diferenciar dois conceitos:

1. Duração mínima diagnóstica: período mínimo exigido pelos manuais para caracterizar determinado episódio.
2. Duração clínica real: tempo durante o qual o episódio pode permanecer caso não seja interrompido pelo tratamento ou pela evolução natural.

Os manuais diagnósticos estabelecem durações mínimas, mas não determinam uma duração máxima absoluta.

Na ausência de tratamento efetivo, um episódio pode persistir por semanas ou meses. Por isso, não seria cientificamente correto afirmar que mania, hipomania ou depressão possuem duração máxima predeterminada.

No caso da hipomania, existe uma consideração importante: se o quadro evoluir para prejuízo funcional acentuado, necessidade de hospitalização ou sintomas psicóticos, ele deixa de ser classificado como hipomania e passa a ser considerado mania — mesmo que ainda não tenha completado sete dias.

A CID-11 utiliza uma formulação um pouco diferente do DSM-5-TR. Para a hipomania, refere-se a um período de “vários dias”, sem fixar obrigatoriamente quatro dias. Para a mania, considera uma duração de pelo menos uma semana, salvo quando a gravidade exige intervenção antes desse período.

Essas diferenças mostram que o tempo não deve ser analisado isoladamente. Duração, intensidade, mudança de funcionamento e consequências clínicas precisam ser avaliadas em conjunto.

Episódio maníaco: não é apenas euforia

A mania é caracterizada por um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, acompanhado de aumento anormal e persistente da energia ou da atividade.

Segundo o DSM-5-TR, essa alteração deve permanecer por pelo menos uma semana, durante a maior parte do dia e quase todos os dias. Entretanto, o critério temporal pode ser dispensado quando a gravidade torna necessária a hospitalização.

Durante o período, devem estar presentes pelo menos três dos seguintes sintomas — ou quatro, caso o humor seja exclusivamente irritável:

1. autoestima excessivamente elevada ou grandiosidade;
2. redução da necessidade de sono;
3. aumento da fala ou pressão para continuar falando;
4. fuga de ideias ou sensação de pensamentos acelerados;
5. distraibilidade;
6. aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora;
7. envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial de consequências negativas.

Essas manifestações podem resultar em gastos incompatíveis com a condição financeira, investimentos imprudentes, exposição sexual, conflitos, uso de substâncias, direção perigosa, abandono repentino do trabalho ou envolvimento em projetos inviáveis.

A pessoa pode sentir-se excepcionalmente capaz, produtiva, criativa ou poderosa, sem reconhecer que perdeu parcialmente a capacidade de avaliar riscos.

Para caracterizar mania, a alteração deve causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional, exigir hospitalização para proteção da pessoa ou de terceiros, ou apresentar sintomas psicóticos.

Delírios de grandeza, ideias persecutórias e alucinações podem ocorrer nos episódios mais graves. Sempre que existem sintomas psicóticos durante uma elevação do humor, o episódio é considerado maníaco, e não hipomaníaco.

A irritabilidade também pode ser predominante. Por isso, a mania nem sempre aparece como felicidade ou euforia. Em algumas pessoas, manifesta-se principalmente por impaciência, hostilidade, agitação e reações agressivas.

Redução da necessidade de sono não é o mesmo que insônia

Essa distinção é clinicamente importante.

Na insônia, a pessoa deseja dormir, mas não consegue. No dia seguinte, geralmente sente cansaço, prejuízo de concentração, sonolência ou irritabilidade.

Na redução da necessidade de sono associada à mania ou à hipomania, a pessoa pode dormir poucas horas e ainda assim despertar sentindo-se descansada, ativa e energizada.

Portanto, dormir pouco por preocupação, dor, excesso de trabalho ou insônia não significa, isoladamente, que exista um episódio de humor.

É necessário investigar se a redução do sono ocorreu junto com aumento de energia, aceleração do pensamento, mudança comportamental e outros sintomas característicos.

Episódio hipomaníaco: menos grave não significa irrelevante

A hipomania apresenta os mesmos sete grupos de sintomas associados à mania. A diferença não se limita à duração: envolve principalmente a gravidade e o impacto funcional.

Pelo DSM-5-TR, a alteração deve permanecer durante pelo menos quatro dias consecutivos, na maior parte do dia e quase todos os dias. Também deve haver:

• mudança inequívoca do funcionamento habitual;
• alteração perceptível por outras pessoas;
• presença de pelo menos três sintomas, ou quatro se o humor for apenas irritável;
• ausência de prejuízo funcional acentuado;
• ausência de necessidade de hospitalização;
• ausência de sintomas psicóticos.

Durante a hipomania, a pessoa pode sentir-se mais confiante, sociável, produtiva e criativa. Por essa razão, nem sempre procura ajuda ou reconhece o período como parte de uma doença.

Entretanto, a hipomania também pode provocar impulsividade, irritabilidade, conflitos, gastos, exposição a riscos e decisões posteriormente lamentadas.

A ausência de prejuízo acentuado durante a hipomania não significa que o transtorno bipolar tipo II seja uma condição leve. Os episódios depressivos podem ser graves, recorrentes e responsáveis por sofrimento e incapacidade consideráveis.

Episódio depressivo maior

Um episódio depressivo maior deve persistir por pelo menos duas semanas, durante a maior parte do dia e quase todos os dias.

Para caracterizá-lo, devem estar presentes pelo menos cinco sintomas, sendo obrigatoriamente um deles humor deprimido ou perda de interesse e prazer:

1. humor deprimido;
2. redução importante do interesse ou prazer;
3. alteração significativa do peso ou apetite;
4. insônia ou sono excessivo;
5. agitação ou lentificação psicomotora;
6. fadiga ou perda de energia;
7. sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva;
8. dificuldade de concentração ou tomada de decisões;
9. pensamentos recorrentes sobre a morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio.

A depressão bipolar pode parecer clinicamente semelhante à depressão unipolar. O que determina a bipolaridade não é uma característica isolada da depressão, mas a existência, ao longo da vida, de pelo menos um episódio de mania ou hipomania.

Alguns elementos aumentam a necessidade de investigar bipolaridade em pessoas que procuram tratamento para depressão:

• início da depressão antes dos 25 anos;
• episódios depressivos numerosos ou recorrentes;
• histórico familiar de transtorno bipolar;
• sintomas psicóticos;
• depressão pós-parto ou psicose pós-parto;
• hipersonia e aumento do apetite;
• agitação psicomotora;
• tentativas anteriores de suicídio;
• episódios de ativação após o uso de antidepressivos;
• períodos prévios de redução da necessidade de sono e aumento incomum de energia.

Esses elementos não confirmam o diagnóstico, mas indicam a necessidade de uma avaliação longitudinal mais detalhada.

Episódios com características mistas

A bipolaridade não acontece necessariamente como uma alternância organizada entre euforia e tristeza. Sintomas associados aos dois polos podem aparecer durante um mesmo episódio.

Segundo o DSM-5-TR, o especificador “com características mistas” exige a presença de pelo menos três sintomas significativos do polo oposto durante a maior parte dos dias do episódio atual.

Durante um episódio maníaco ou hipomaníaco, as características mistas podem incluir:

• humor deprimido ou disforia proeminente;
• redução do interesse ou do prazer;
• lentificação psicomotora;
• fadiga ou perda de energia;
• sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva;
• pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio.

Durante um episódio depressivo, as características mistas podem incluir:

• humor elevado ou expansivo;
• autoestima inflada ou grandiosidade;
• aumento da fala ou pressão para falar;
• fuga de ideias ou pensamentos acelerados;
• aumento da energia ou da atividade dirigida a objetivos;
• envolvimento em atividades com potencial para consequências negativas;
• redução da necessidade de sono.

Irritabilidade, distraibilidade e agitação psicomotora podem aparecer clinicamente nesses quadros, mas não são utilizadas na contagem do especificador do DSM-5-TR por apresentarem sobreposição entre mania e depressão.

Estados com características mistas merecem atenção especial porque podem combinar sofrimento depressivo, aumento de energia e impulsividade, produzindo um quadro potencialmente grave. A investigação de pensamentos suicidas deve fazer parte da avaliação clínica.

Tipos e padrões de ciclagem

A ciclagem descreve a recorrência e a alternância dos episódios de humor ao longo do tempo. Ela não deve ser confundida com alterações emocionais breves provocadas por discussões, frustrações ou outros acontecimentos cotidianos.

Somente a ciclagem rápida é reconhecida formalmente como especificador diagnóstico pelo DSM-5-TR. As expressões ciclagem ultrarrápida e ciclagem ultradiana aparecem na literatura clínica e científica, mas não possuem critérios diagnósticos oficiais e universalmente consensuais.

Ciclagem rápida

No DSM-5-TR, a ciclagem rápida corresponde à ocorrência de pelo menos quatro episódios de humor durante 12 meses. Podem ser episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos maiores.

Para serem contabilizados como episódios separados, deve existir:

• remissão parcial ou completa durante pelo menos dois meses; ou
• mudança direta para um episódio de polaridade oposta, como a passagem de depressão para mania ou hipomania.

Cada episódio precisa preencher os critérios de sintomas e duração correspondentes.

A ciclagem rápida não constitui outro tipo de transtorno bipolar. É um especificador do curso que pode ocorrer tanto no transtorno bipolar tipo I quanto no tipo II.

Também não significa mudar de emoção várias vezes no mesmo dia. Uma pessoa que alterna rapidamente entre tristeza, irritação e alívio não necessariamente apresenta ciclagem rápida, pois essas mudanças podem não constituir episódios completos.

Ciclagem ultrarrápida

A expressão “ciclagem ultrarrápida” é utilizada para descrever mudanças de polaridade que acontecem em intervalos menores do que os observados na ciclagem rápida convencional — geralmente ao longo de semanas, vários dias ou poucos dias.

Não existe, entretanto, quantidade ou duração universalmente aceita para defini-la. O termo não aparece como especificador formal no DSM-5-TR e não deve ser empregado como diagnóstico independente.

Além disso, períodos tão curtos podem não preencher os critérios temporais tradicionais de mania, hipomania ou depressão maior. Nesses casos, é necessário descrever cuidadosamente os sintomas, a duração, a intensidade e o prejuízo, sem forçar o quadro a uma categoria que ele não preenche.

Ciclagem ultradiana

A ciclagem ultradiana — também denominada, em alguns estudos, ciclagem “ultra-ultrarrápida” — descreve mudanças clinicamente perceptíveis de polaridade que ocorrem em menos de 24 horas. Em algumas apresentações, podem existir várias mudanças no mesmo dia.

Esse padrão foi descrito em estudos longitudinais com acompanhamento intensivo, mas sua base científica ainda é limitada. Um dos estudos clássicos sobre o tema avaliou somente cinco pacientes hospitalizados. Portanto, a descrição desse fenômeno não significa que ele possua o mesmo nível de validação diagnóstica da ciclagem rápida.

Mudanças ultradianas também apresentam importante dificuldade diagnóstica. Antes de relacioná-las à bipolaridade, é necessário considerar:

• reatividade emocional aos acontecimentos;
• transtorno de personalidade borderline;
• TDAH;
• transtornos relacionados ao trauma;
• ansiedade;
• privação de sono;
• uso de álcool ou outras substâncias;
• efeitos de medicamentos;
• características mistas dentro de um mesmo episódio.

Oscilar emocionalmente ao longo do dia não é suficiente para afirmar que existe ciclagem ultradiana. É necessário demonstrar mudanças mais amplas e consistentes de humor, energia, sono, pensamento e atividade.

Padrão sazonal é diferente de ciclagem

Algumas pessoas apresentam episódios relacionados a determinadas épocas do ano. Esse fenômeno recebe o especificador “com padrão sazonal”.

Por exemplo, episódios depressivos podem surgir repetidamente durante determinado período, enquanto episódios de elevação podem aparecer em outra estação.

Para caracterizar esse padrão, deve existir uma relação temporal recorrente entre o início dos episódios e uma época específica. Essa relação não pode ser mais bem explicada por acontecimentos sazonais previsíveis.

O padrão sazonal não é um tipo de ciclagem rápida. Ele descreve a organização temporal dos episódios em relação às estações.

Por que a velocidade das mudanças exige cuidado?

Quanto mais rápidas as mudanças relatadas, maior deve ser o cuidado com o diagnóstico diferencial.

No transtorno bipolar, a avaliação não considera apenas a velocidade da mudança emocional. É necessário observar se houve uma transformação integrada e reconhecível no humor, energia, sono, atividade, pensamento, fala, comportamento, impulsividade e funcionamento.

Quando o padrão é difícil de reconhecer, registros diários do humor, da energia, do sono, das medicações, do ciclo menstrual e do uso de substâncias podem contribuir para uma avaliação mais confiável.

Também é importante investigar fatores associados à instabilidade, como privação de sono, uso de substâncias, alterações da tireoide, baixa adesão ao tratamento e utilização inadequada de antidepressivos. Esses fatores não são necessariamente a causa da ciclagem, mas podem influenciar o curso clínico.

Transtorno bipolar tipo I

O transtorno bipolar tipo I exige a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco ao longo da vida.

A pessoa pode também apresentar episódios depressivos maiores ou hipomaníacos, mas eles não são obrigatórios para o diagnóstico. Um único episódio maníaco, quando os demais critérios são preenchidos e outras causas são excluídas, é suficiente para que o diagnóstico seja considerado.

Isso não significa que o tipo I seja caracterizado apenas por mania. Muitos pacientes apresentam episódios depressivos significativos ao longo do curso da doença.

Transtorno bipolar tipo II

O transtorno bipolar tipo II exige:

• pelo menos um episódio hipomaníaco;
• pelo menos um episódio depressivo maior;
• ausência de qualquer episódio maníaco ao longo da vida.

Se uma pessoa anteriormente diagnosticada com transtorno bipolar tipo II apresentar posteriormente um episódio de mania, o diagnóstico passa a ser transtorno bipolar tipo I.

O tipo II não deve ser chamado de “bipolaridade leve”. Embora não exista histórico de mania, os episódios depressivos podem ser prolongados, recorrentes e incapacitantes.

Transtorno ciclotímico

No transtorno ciclotímico, existem numerosos períodos com sintomas hipomaníacos e depressivos que não atingem todos os critérios para um episódio hipomaníaco ou depressivo maior.

Em adultos, esse padrão deve estar presente por pelo menos dois anos. Em crianças e adolescentes, por pelo menos um ano.

Durante esse período, os sintomas devem estar presentes em pelo menos metade do tempo, e a pessoa não deve permanecer mais de dois meses consecutivos sem sintomas.

Durante os dois primeiros anos do quadro em adultos — ou durante o primeiro ano em crianças e adolescentes — não podem ter sido preenchidos todos os critérios para um episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior.

Os sintomas também não devem ser mais bem explicados por transtornos psicóticos, substâncias, medicamentos ou outra condição médica, e precisam causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento.

A ciclotimia não corresponde simplesmente a “ter um humor instável”. Trata-se de um padrão persistente que exige avaliação clínica cuidadosa.

O diagnóstico é clínico e longitudinal

Não existe exame de sangue, teste genético, tomografia ou ressonância magnética capaz de confirmar isoladamente o transtorno bipolar.

O diagnóstico depende da avaliação da história da pessoa ao longo do tempo. Isso inclui:

• idade de início;
• duração e frequência dos episódios;
• alterações do sono e da energia;
• mudanças em relação ao funcionamento habitual;
• prejuízos e consequências;
• sintomas psicóticos;
• histórico familiar;
• resposta anterior a medicamentos;
• uso de álcool, estimulantes ou outras substâncias;
• presença de doenças clínicas;
• informações de familiares, quando autorizadas.

Instrumentos de rastreamento podem auxiliar a investigação, mas não substituem a entrevista clínica. Conforme a atualização do CANMAT e da ISBD, esses questionários apresentam limitações de sensibilidade e especificidade e devem ser utilizados para identificar pessoas que necessitam de avaliação aprofundada, não para confirmar o diagnóstico.

O registro diário do humor, sono, energia e medicações pode contribuir para a identificação de padrões que não ficam claros em uma única consulta.

Diagnósticos diferenciais

Algumas manifestações da bipolaridade podem se sobrepor às de outras condições. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão:

• transtorno depressivo maior;
• transtorno de personalidade borderline;
• TDAH;
• transtornos de ansiedade;
• esquizofrenia e outros transtornos psicóticos;
• transtornos relacionados ao uso de substâncias;
• alterações provocadas por medicamentos;
• hipertireoidismo e outras condições médicas.

No TDAH, desatenção, impulsividade e hiperatividade tendem a constituir um padrão persistente iniciado no desenvolvimento. Na bipolaridade, essas alterações aparecem ou se intensificam de forma episódica, acompanhadas de mudanças do humor, sono e energia.

No transtorno de personalidade borderline, as mudanças emocionais podem ser rápidas e fortemente relacionadas à rejeição, ao abandono percebido e aos acontecimentos interpessoais. Na bipolaridade, os episódios tendem a ser mais sustentados e acompanhados por uma alteração global da energia e da atividade. As duas condições, entretanto, podem coexistir.

O uso de estimulantes, cocaína, alguns medicamentos e outras substâncias também pode produzir sintomas semelhantes aos da mania. Por isso, o diagnóstico exige que o episódio não seja mais bem explicado por uma substância ou condição médica.

Causas, carga genética e herdabilidade

Não existe uma causa única para o transtorno bipolar. O modelo científico atual considera uma interação complexa entre suscetibilidade genética, desenvolvimento, funcionamento biológico, experiências de vida e fatores ambientais.

O que significa carga genética?

A expressão “carga genética” é utilizada informalmente para indicar que uma pessoa ou família pode concentrar maior quantidade de variantes genéticas associadas à suscetibilidade a determinada condição.

Entretanto, o transtorno bipolar não é causado por um único “gene da bipolaridade”. Sua arquitetura genética é predominantemente poligênica: centenas ou milhares de variantes distribuídas pelo genoma podem contribuir, cada uma com efeito geralmente pequeno, para o risco total.

Um amplo estudo de associação genômica, realizado com 41.917 pessoas com transtorno bipolar e 371.549 controles, identificou 64 regiões genômicas associadas à condição. Os resultados implicaram mecanismos relacionados à sinalização sináptica, canais de cálcio e expressão gênica em neurônios do córtex pré-frontal e do hipocampo.

Mesmo esses achados não permitem diagnosticar uma pessoa por meio de um teste genético. Nenhuma variante isolada é necessária ou suficiente para produzir o transtorno.

Atualmente, escores poligênicos permanecem predominantemente como ferramentas de pesquisa e ainda não apresentam precisão suficiente para confirmar, excluir ou prever individualmente o transtorno bipolar na prática clínica.

O que significa herdabilidade?

Estudos familiares e com gêmeos estimam que a herdabilidade do transtorno bipolar esteja aproximadamente entre 60% e 85%, sendo frequentemente situada em torno de 70% a 80%.

Herdabilidade é uma medida estatística populacional. Ela estima quanto das diferenças de suscetibilidade encontradas entre indivíduos de determinada população, em determinado contexto, está associado às diferenças genéticas existentes nessa população.

Isso não significa que 70% ou 80% do transtorno de uma pessoa seja “causado pelos genes”. Também não significa que alguém com vulnerabilidade genética necessariamente desenvolverá a condição.

A estimativa pode variar de acordo com as características da população, critérios diagnósticos, composição da amostra, método estatístico, período histórico e condições ambientais.

Herdabilidade familiar e herdabilidade baseada em SNPs não são iguais

Os estudos com gêmeos e famílias captam uma parcela ampla da influência genética e estimam herdabilidade entre aproximadamente 60% e 85%.

Em contraste, estudos de associação genômica medem principalmente o efeito de variantes comuns identificadas diretamente, chamadas SNPs. No estudo de Mullins e colaboradores, a herdabilidade baseada nesses SNPs foi estimada em aproximadamente:

• 18% para o transtorno bipolar considerado globalmente;
• 20,9% para o transtorno bipolar tipo I;
• 11,6% para o transtorno bipolar tipo II.

Esses números menores não contradizem a herdabilidade encontrada em estudos com gêmeos.

A herdabilidade baseada em SNPs não captura toda a influência genética. Ela pode deixar de representar adequadamente variantes raras, alterações estruturais, interações entre genes, efeitos não aditivos e outras formas de variação genética.

Portanto, não é correto escolher entre “18%” e “60% a 85%” como se apenas um dos números fosse verdadeiro. Eles estimam componentes diferentes por meio de métodos diferentes.

Histórico familiar aumenta o risco, mas não determina o futuro

Familiares de primeiro grau — pais, filhos e irmãos — de uma pessoa com transtorno bipolar apresentam risco várias vezes maior do que a população geral.

Estudos epidemiológicos costumam situar o risco absoluto nesses familiares aproximadamente entre 5% e 10%, embora o valor varie conforme o grau de parentesco, a população e os critérios diagnósticos utilizados.

Isso significa que a maioria dos familiares de primeiro grau não desenvolverá transtorno bipolar.

Até mesmo entre gêmeos idênticos, que compartilham praticamente todo o material genético, a concordância não chega a 100%. Esse dado demonstra que a predisposição genética é importante, mas não funciona como destino inevitável.

Uma pessoa também pode desenvolver transtorno bipolar sem conhecer outros casos na família. Isso pode acontecer porque familiares nunca foram diagnosticados ou porque a combinação de variantes associadas ao risco é diferente em cada indivíduo.

O transtorno bipolar compartilha fatores genéticos com outras condições?

As categorias diagnósticas utilizadas na prática clínica são diferenciadas por sintomas, desenvolvimento e curso. No entanto, estudos genômicos mostram que suas bases genéticas não são completamente isoladas.

Uma mesma variante genética pode influenciar mais de uma característica ou condição. Esse fenômeno é chamado de pleiotropia.

O compartilhamento genético não significa que transtorno bipolar, depressão, esquizofrenia e autismo sejam a mesma condição. Também não significa que uma pessoa geneticamente vulnerável a uma delas desenvolverá todas as outras.

O que é correlação genética?

A correlação genética, representada por rᵍ, estima em que medida os efeitos de variantes genéticas comuns associados a duas condições seguem direções semelhantes em uma população.

O valor pode variar de −1 a +1:

• valor próximo de 0 indica pouca correlação global;
• valor positivo indica que parte das variantes tende a influenciar as duas condições na mesma direção;
• valor negativo indica tendências genéticas em direções opostas;
• valor próximo de 1 indica correlação genética muito elevada.

Uma correlação genética de 0,68 não significa que “68% dos genes são iguais”. Correlação genética e porcentagem de genes compartilhados são medidas diferentes.

Transtorno bipolar tipos I e II

Os transtornos bipolares tipos I e II apresentam correlação genética elevada, estimada em aproximadamente rᵍ = 0,85.

Isso confirma que pertencem ao mesmo espectro, mas não são geneticamente idênticos. Parte da heterogeneidade clínica entre eles também aparece nos estudos genômicos.

Transtorno bipolar e esquizofrenia

A correlação genética global entre transtorno bipolar e esquizofrenia foi estimada em aproximadamente rᵍ = 0,68, indicando compartilhamento genético considerável.

O transtorno bipolar tipo I apresentou correlação genética de aproximadamente rᵍ = 0,66 com a esquizofrenia. Para o transtorno bipolar tipo II, a estimativa foi de aproximadamente rᵍ = 0,54.

Esses resultados sugerem que o tipo I possui maior proximidade genética com a esquizofrenia do que o tipo II.

Isso não significa que mania e esquizofrenia sejam equivalentes. A organização dos sintomas, o curso dos episódios, a relação da psicose com o humor e outros elementos clínicos continuam sendo essenciais para o diagnóstico diferencial.

Transtorno bipolar e depressão maior

A correlação genética global entre transtorno bipolar e depressão maior foi estimada em aproximadamente rᵍ = 0,44, indicando sobreposição genética moderada.

Quando os tipos de transtorno bipolar foram analisados separadamente, apareceu uma diferença importante:

• transtorno bipolar tipo I e depressão maior: aproximadamente rᵍ = 0,34;
• transtorno bipolar tipo II e depressão maior: aproximadamente rᵍ = 0,66.

O tipo II apresentou, portanto, maior correlação genética com a depressão maior do que o tipo I. Esse resultado é coerente com a importância dos episódios depressivos no curso do transtorno bipolar tipo II.

Ainda assim, depressão unipolar e depressão bipolar não podem ser diferenciadas por teste genético. A identificação de episódios anteriores de mania ou hipomania continua sendo fundamental.

Transtorno bipolar e autismo

O transtorno bipolar também apresentou correlação genética positiva com o transtorno do espectro autista, mas em intensidade menor: aproximadamente rᵍ = 0,20 no estudo genômico de Mullins e colaboradores.

Isso sugere um compartilhamento modesto dos efeitos de variantes genéticas comuns. Estudos de variantes raras e alterações estruturais também identificaram alguns genes e mecanismos biológicos implicados em autismo, esquizofrenia e transtorno bipolar.

O compartilhamento entre autismo e bipolaridade é mais complexo e menos intenso do que aquele observado entre transtorno bipolar e esquizofrenia.

Além disso, uma correlação genética global pode parecer pequena mesmo quando existem numerosas variantes compartilhadas. Isso ocorre porque algumas variantes podem aumentar a suscetibilidade às duas condições, enquanto outras apresentam efeitos em direções diferentes e acabam se neutralizando na correlação geral.

O autismo é uma condição do neurodesenvolvimento, com características presentes desde períodos iniciais da vida. O transtorno bipolar apresenta episódios definidos de alteração do humor e da energia. A existência de sobreposição genética não elimina essa diferença.

Em pessoas autistas, mudanças episódicas claras no sono, na energia, na atividade, na fala, na impulsividade e no funcionamento precisam ser diferenciadas das características habituais do neurodesenvolvimento.

O que os estudos mais recentes acrescentam?

Uma análise publicada na revista Nature, envolvendo 14 condições psiquiátricas, demonstrou que variantes genéticas associadas a diferentes diagnósticos frequentemente exercem efeitos sobre mais de uma condição.

O estudo identificou um agrupamento genético particularmente próximo entre esquizofrenia e transtorno bipolar. A depressão maior apresentou maior participação em um agrupamento relacionado às condições internalizantes, enquanto o autismo apareceu predominantemente em um agrupamento do neurodesenvolvimento.

Ao mesmo tempo, foram encontradas conexões entre esses agrupamentos. Isso reforça duas conclusões:

1. as categorias psiquiátricas compartilham parcialmente mecanismos biológicos;
2. elas continuam apresentando componentes genéticos, desenvolvimentais e clínicos próprios.

Os resultados genômicos não apagam os diagnósticos atuais nem autorizam concluir que todas as condições pertencem a uma única doença.

Genes não são destino

A predisposição genética pode interagir com diferentes fatores, como:

• privação ou desorganização persistente do sono;
• alterações do ritmo circadiano;
• consumo de álcool e outras drogas;
• experiências adversas;
• estressores psicossociais;
• mudanças intensas de rotina;
• gestação e pós-parto;
• condições clínicas;
• interrupção inadequada do tratamento.

Esses fatores não são causas únicas e não provocam transtorno bipolar em todas as pessoas expostas. Eles podem funcionar como precipitadores ou modificadores do curso em indivíduos que apresentam vulnerabilidade.

Da mesma forma, ter enfrentado trauma ou estresse intenso não é suficiente para confirmar bipolaridade. O diagnóstico continua dependendo da presença de episódios que preencham critérios clínicos específicos.

A relação entre genética e ambiente é complexa. Herdabilidade elevada significa que fatores genéticos possuem participação importante nas diferenças populacionais de suscetibilidade. Não significa determinação, inevitabilidade ou ausência de influência ambiental.

Tratamento: medicamentos são fundamentais, mas o cuidado não termina neles

O tratamento varia conforme a fase da doença. Uma conduta adequada para mania aguda não é necessariamente a mesma utilizada na depressão bipolar ou na prevenção de novos episódios.

Na mania aguda, as diretrizes CANMAT/ISBD incluem, entre as opções de primeira linha, medicamentos como lítio, divalproato e determinados antipsicóticos. Em quadros mais graves, pode ser necessária a combinação de um estabilizador do humor com um antipsicótico.

A indicação depende do histórico, da gravidade, das comorbidades, dos riscos, das contraindicações e da resposta anterior.

Na depressão bipolar tipo I, as opções de primeira linha apresentadas na atualização de 2023 incluem quetiapina, lítio, lamotrigina, lurasidona — em determinadas formas de utilização — e cariprazina.

Isso não significa que todos sejam adequados para todas as pessoas. A escolha e o acompanhamento farmacológico são atribuições médicas e devem considerar eficácia, efeitos adversos, condições clínicas, preferências e histórico de resposta.

O valproato ou divalproato apresenta riscos importantes durante a gestação e para pessoas com potencial reprodutivo. Sua utilização exige avaliação médica rigorosa, consideração de alternativas, orientação sobre riscos e acompanhamento compatível com as recomendações de segurança aplicáveis.

Antidepressivos exigem cautela

Antidepressivos não devem ser tratados como solução automática para a depressão bipolar.

Na depressão bipolar tipo I, a monoterapia com antidepressivos não é recomendada pelo CANMAT/ISBD. Quando utilizados como tratamento complementar, exigem avaliação cuidadosa, principalmente diante de:

• histórico de mania ou hipomania associada ao uso de antidepressivos;
• características mistas;
• ciclagem rápida recente;
• surgimento de sinais de ativação.

O paciente e sua rede de apoio devem ser orientados a observar aumento incomum de energia, redução da necessidade de sono, aceleração do pensamento, agitação e impulsividade.

O medicamento não deve ser iniciado, suspenso ou alterado sem orientação médica.

Tratamento de manutenção

A ausência de sintomas não significa que o transtorno tenha desaparecido.

Como a bipolaridade apresenta risco de recorrência, grande parte dos pacientes necessita de tratamento de manutenção. O objetivo é prevenir novos episódios, reduzir sintomas residuais, proteger o funcionamento e melhorar a qualidade de vida.

Lítio, quetiapina, divalproato, lamotrigina, asenapina e aripiprazol aparecem entre as opções de primeira linha para manutenção do transtorno bipolar tipo I nas diretrizes CANMAT/ISBD.

A escolha depende, entre outros fatores, da polaridade predominante, da resposta anterior, das comorbidades e dos efeitos adversos.

O lítio possui evidências importantes para prevenção de recaídas e pode contribuir para a redução do risco de comportamento suicida, mas requer monitoramento dos níveis séricos, da função renal, da tireoide e de outras condições clínicas.

O papel da psicoterapia

A farmacoterapia constitui a base do tratamento, mas intervenções psicológicas e psicossociais oferecem benefícios adicionais, sobretudo na depressão bipolar e na prevenção de recaídas.

Entre as abordagens com evidências estão:

• psicoeducação;
• terapia cognitivo-comportamental;
• terapia focada na família;
• terapia interpessoal e do ritmo social;
• intervenções de apoio entre pares.

A psicoterapia pode ajudar a pessoa a:

• compreender seu padrão de adoecimento;
• reconhecer sinais precoces de recaída;
• melhorar a adesão ao tratamento;
• regular os horários de sono e atividade;
• reduzir estressores modificáveis;
• enfrentar as consequências dos episódios;
• reconstruir relações;
• desenvolver um plano de prevenção de crises;
• diferenciar emoções comuns de sinais clínicos;
• recuperar autonomia e funcionamento.

A psicoeducação é considerada uma intervenção de primeira linha na fase de manutenção pelas recomendações CANMAT/ISBD. A terapia cognitivo-comportamental e a terapia focada na família também apresentam recomendação como intervenções complementares em determinadas fases do tratamento.

Sono e ritmo de vida fazem parte do tratamento

Alterações do sono podem ser tanto sintomas quanto fatores precipitantes de episódios.

Por isso, a prevenção inclui:

• manter horários relativamente regulares para dormir e acordar;
• acompanhar mudanças na necessidade de sono;
• evitar privação voluntária de sono;
• reduzir o consumo de álcool e outras substâncias;
• observar períodos de aumento incomum de energia;
• registrar alterações do humor;
• manter consultas e exames de acompanhamento;
• não interromper medicamentos por conta própria.

Esses cuidados não substituem o tratamento farmacológico ou psicológico. Eles integram uma estratégia mais ampla de proteção da estabilidade.

Risco de suicídio

O transtorno bipolar está associado a risco elevado de ideação, tentativa e morte por suicídio, especialmente durante episódios depressivos, estados com características mistas e períodos próximos a internações psiquiátricas.

A avaliação do risco deve considerar:

• pensamentos sobre morte;
• intenção e planejamento;
• acesso a meios;
• tentativas anteriores;
• agitação e impulsividade;
• desesperança;
• uso de substâncias;
• sintomas psicóticos;
• redução recente do apoio social;
• interrupção do tratamento.

Perguntar diretamente sobre suicídio não induz a pessoa a tentar. Ao contrário, pode abrir espaço para acolhimento, avaliação e proteção.

Em situações de risco imediato, desorganização grave, sintomas psicóticos ou incapacidade de manter a própria segurança, é necessário buscar atendimento de urgência.

O diagnóstico não é a identidade da pessoa

Pessoas com transtorno bipolar não são permanentemente instáveis, perigosas, irresponsáveis ou incapazes de manter vínculos e projetos.

Entre os episódios, muitas recuperam estabilidade completa ou significativa. Com tratamento adequado, acompanhamento continuado e participação ativa nas decisões terapêuticas, é possível reduzir recaídas, recuperar o funcionamento e construir uma vida satisfatória.

Combater estereótipos não significa minimizar a gravidade da bipolaridade. Significa reconhecê-la pelo que ela realmente é: uma condição clínica complexa, potencialmente grave, mas tratável.

“Bipolar” não é adjetivo para indecisão. Também não é uma explicação automática para todo comportamento intenso. É um diagnóstico que exige critérios específicos, avaliação longitudinal e responsabilidade profissional.