Nem toda mudança de humor é síndrome pré-menstrual

O ciclo menstrual pode influenciar o corpo e as emoções

Ao longo do ciclo menstrual, ocorrem variações hormonais fisiológicas. As pessoas que apresentam transtornos pré-menstruais não necessariamente possuem níveis hormonais anormais. As evidências apontam principalmente para diferenças individuais na sensibilidade do sistema nervoso às oscilações hormonais normais do ciclo.

Algumas pessoas percebem alterações no humor, no sono, na energia, no apetite ou no funcionamento corporal.

Podem surgir, por exemplo:

• irritabilidade;
• maior sensibilidade emocional;
• tristeza ou ansiedade;
• cansaço;
• dificuldade de concentração;
• alterações no sono;
• aumento do apetite ou desejo por determinados alimentos;
• cefaleia;
• inchaço;
• sensibilidade mamária;
• desconfortos físicos.

A presença isolada desses sintomas não estabelece um diagnóstico. Mudanças leves, breves e sem sofrimento significativo podem fazer parte da experiência individual do ciclo sem configurar uma síndrome ou um transtorno pré-menstrual.

O que importa clinicamente não é apenas a existência de um sintoma, mas sua intensidade, recorrência, relação temporal com o ciclo e impacto sobre a vida.

O que é síndrome pré-menstrual?

A síndrome pré-menstrual, ou SPM, corresponde a um conjunto recorrente de sintomas físicos, emocionais e comportamentais que aparece predominantemente na fase pré-menstrual.

Em geral, os sintomas surgem na fase lútea, após a ovulação, tornam-se mais perceptíveis nos dias anteriores à menstruação e melhoram com o início do fluxo ou poucos dias depois. Deve existir um período de melhora significativa durante a fase posterior à menstruação.

A SPM pode envolver combinações diferentes de sintomas. Algumas pessoas apresentam maior desconforto físico; outras percebem principalmente alterações emocionais; e muitas experimentam manifestações mistas.

Segundo os critérios clínicos apresentados pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, os sintomas associados à SPM devem estar presentes nos cinco dias anteriores à menstruação por pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. Também devem terminar em até quatro dias após o início do fluxo, não reaparecer antes de aproximadamente o 13º dia do ciclo e interferir em alguma atividade cotidiana.

Na avaliação da SPM, é necessário observar

• a repetição do padrão por pelo menos três ciclos consecutivos;
• a presença dos sintomas nos cinco dias anteriores à menstruação;
• a melhora em até quatro dias depois do início do fluxo;
• a existência de um período sem sintomas importantes;
• o impacto no trabalho, nos estudos, nos relacionamentos ou no autocuidado;
• a possibilidade de outra condição explicar melhor os sintomas.

Portanto, sentir irritação antes da menstruação não é suficiente para afirmar que existe SPM.

TDPM não é apenas uma SPM “mais forte”

O transtorno disfórico pré-menstrual, conhecido pela sigla TDPM, é uma condição com critérios diagnósticos próprios. No DSM-5-TR, ele está incluído entre os transtornos depressivos.

O TDPM envolve sintomas afetivos marcantes, associados a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento.

Entre os sintomas emocionais centrais estão:

• instabilidade afetiva acentuada;
• irritabilidade ou raiva intensas;
• humor deprimido, desesperança ou autodepreciação;
• ansiedade, tensão ou sensação de estar no limite.

Também podem ocorrer:

• redução do interesse por atividades;
• dificuldade de concentração;
• falta de energia;
• alterações importantes no apetite;
• mudanças no sono;
• sensação de estar sobrecarregada ou fora de controle;
• sintomas físicos, como inchaço, dor ou sensibilidade mamária.

Para o diagnóstico de TDPM, são necessários pelo menos cinco sintomas no total, incluindo ao menos um dos quatro sintomas afetivos centrais.

O padrão deve estar presente na maioria dos ciclos menstruais ocorridos durante o ano anterior. Os sintomas aparecem na semana final antes da menstruação, começam a melhorar poucos dias depois do início do fluxo e se tornam mínimos ou ausentes na semana posterior à menstruação.

Também precisam causar sofrimento clinicamente significativo ou interferir no trabalho, nos estudos, nas relações ou em outras áreas importantes da vida.

O quadro não pode ser apenas uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, embora o TDPM possa coexistir com outras condições. Os sintomas também não podem ser mais bem explicados pelo uso de substâncias, pelos efeitos de medicamentos ou por outra condição médica.

Quando os registros dos dois ciclos não mostram um padrão suficientemente claro, acompanhar um terceiro ciclo pode aumentar a segurança da avaliação. Esse terceiro ciclo é uma extensão clínica da investigação, e não uma substituição do mínimo formal de dois ciclos previsto para o TDPM.

O que é exacerbação pré-menstrual?

A exacerbação pré-menstrual é um padrão clínico no qual os sintomas de uma condição já existente se intensificam antes da menstruação.

Ela é reconhecida pela classificação da International Society for Premenstrual Disorders e pela literatura científica, mas não constitui um diagnóstico independente no DSM-5-TR.

Essa diferença é fundamental.

Na SPM e no TDPM, espera-se uma melhora importante, com um intervalo de sintomas mínimos ou ausentes depois da menstruação. Na exacerbação pré-menstrual, o quadro de base continua presente fora da janela pré-menstrual, embora possa ficar mais intenso nessa fase.

Podem apresentar piora pré-menstrual condições como:

• transtornos depressivos;
• transtornos de ansiedade;
• transtorno bipolar;
• transtorno de personalidade borderline;
• transtornos alimentares;
• transtornos psicóticos;
• transtorno do pânico;
• enxaqueca;
• epilepsia;
• algumas condições dolorosas crônicas.

A força das evidências e o padrão da exacerbação variam entre as diferentes condições. Portanto, não se deve presumir que qualquer piora próxima à menstruação seja causada exclusivamente pelo ciclo.

Nesse contexto, o período pré-menstrual pode modular a intensidade do sofrimento, mas não substitui o diagnóstico principal.

Chamar toda piora emocional relacionada ao ciclo de SPM ou TDPM pode esconder uma condição que precisa ser avaliada e tratada durante o mês inteiro.

Transtorno bipolar, TPB e o período pré-menstrual

Algumas pessoas com transtorno bipolar ou transtorno de personalidade borderline relatam intensificação de sintomas em fases específicas do ciclo. As evidências sugerem que esse fenômeno pode ocorrer, mas sua intensidade e consistência variam individualmente.

Isso não significa que esses transtornos sejam causados pelo ciclo menstrual nem que toda oscilação nessa fase possua a mesma origem.

No transtorno bipolar, é necessário diferenciar uma piora pré-menstrual de sintomas depressivos, hipomaníacos, maníacos ou mistos. A avaliação deve considerar duração, sono, energia, atividade, impulsividade e funcionamento ao longo do tempo.

No TPB, alguns estudos prospectivos encontraram intensificação perimenstrual de sintomas emocionais em determinados grupos. Entretanto, as oscilações também precisam ser compreendidas dentro do contexto relacional, dos gatilhos, da história individual e do padrão global de funcionamento.

Em ambos os casos, o calendário oferece uma pista, não uma conclusão.

A avaliação prospectiva ajuda a verificar se existe uma relação consistente com o ciclo ou se os sintomas estão sendo influenciados por conflitos, privação de sono, uso de substâncias, estresse, alterações medicamentosas ou outros fatores.

O registro diário é parte central da avaliação

A memória tende a destacar os dias mais difíceis e pode produzir uma impressão imprecisa sobre quando os sintomas começaram ou terminaram. Por isso, o registro prospectivo é mais confiável do que tentar reconstruir o ciclo apenas posteriormente.

Diariamente, é útil registrar:

• data e dia do ciclo;
• início e término da menstruação;
• intensidade da irritabilidade;
• tristeza ou desesperança;
• ansiedade ou tensão;
• alterações no sono;
• energia;
• apetite;
• sintomas físicos;
• impulsividade;
• conflitos ou acontecimentos importantes;
• prejuízo no trabalho, nos estudos e nos relacionamentos;
• uso de medicamentos ou substâncias.

Escalas estruturadas, como o Registro Diário da Gravidade dos Problemas, conhecido internacionalmente como Daily Record of Severity of Problems — DRSP —, podem auxiliar nessa observação.

O mais importante é registrar os sintomas todos os dias, e não somente quando estão intensos. Isso permite comparar a fase pré-menstrual com o restante do ciclo.

Em relação ao tempo de acompanhamento:

• para a SPM, os critérios clínicos do ACOG consideram a repetição nos cinco dias anteriores à menstruação durante pelo menos três ciclos consecutivos;
• para o TDPM, o DSM-5-TR exige confirmação prospectiva por registros diários durante pelo menos dois ciclos sintomáticos;
• quando o padrão permanece incerto, o acompanhamento pode ser prolongado por um terceiro ciclo ou pelo tempo necessário para uma avaliação segura.

Não existe um exame isolado que confirme o diagnóstico

Não há um exame de sangue isolado capaz de confirmar SPM ou TDPM. A avaliação é predominantemente clínica e depende da relação entre sintomas, tempo, recorrência e prejuízo funcional.

Exames podem ser solicitados para investigar outras possíveis explicações, conforme a história clínica. Alterações da tireoide, anemia, perimenopausa, gestação, efeitos de medicamentos, distúrbios do sono e outras condições podem produzir sintomas semelhantes.

Também é necessário observar se existe depressão, ansiedade, transtorno bipolar, TPB ou outra condição que permaneça ativa durante o restante do ciclo.

No TDPM, o diagnóstico deve ser reconsiderado quando os sintomas representam somente a piora de um transtorno já existente.

O tratamento precisa corresponder ao padrão identificado

O cuidado deve ser individualizado e considerar a intensidade dos sintomas, o prejuízo funcional, as condições associadas, o uso de outros medicamentos, os riscos clínicos e os objetivos da pessoa.

Medidas de cuidado geral podem incluir:

• prática regular de atividade física;
• rotina de sono mais estável;
• alimentação equilibrada;
• redução do consumo de álcool e outras substâncias;
• estratégias de manejo do estresse;
• psicoterapia;
• acompanhamento contínuo dos sintomas.

A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar a reduzir o impacto dos sintomas e desenvolver estratégias para lidar com alterações emocionais e comportamentais.

Nos quadros mais intensos, especialmente no TDPM, antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ser indicados. Dependendo da avaliação médica, eles podem ser utilizados continuamente ou durante a fase lútea.

Alguns contraceptivos hormonais combinados também podem ajudar. A evidência é mais consistente para determinadas formulações que contêm etinilestradiol e drospirenona. A indicação depende da avaliação médica, dos objetivos reprodutivos, dos possíveis efeitos adversos e das contraindicações individuais.

Casos graves e resistentes podem exigir intervenções especializadas, como tratamentos voltados à supressão da ovulação. Essas intervenções possuem riscos e não devem ser apresentadas como opções simples ou utilizadas sem acompanhamento especializado.

Na exacerbação pré-menstrual, o tratamento precisa contemplar a condição de base. Não basta cuidar somente dos dias anteriores à menstruação quando os sintomas permanecem presentes durante o restante do mês.

Medicamentos, hormônios e suplementos não devem ser iniciados, suspensos ou modificados sem avaliação profissional.

Quando procurar avaliação?

É importante buscar avaliação quando os sintomas:

• provocam sofrimento intenso;
• prejudicam trabalho, estudos ou relacionamentos;
• causam conflitos recorrentes;
• levam ao isolamento;
• aumentam a impulsividade;
• interferem de maneira importante no sono;
• aparecem também fora da fase pré-menstrual;
• pioram apesar das tentativas de autocuidado;
• incluem desesperança, pensamentos de morte ou risco de autoagressão.

A avaliação pode envolver ginecologia, psicologia e psiquiatria. A integração entre essas áreas é especialmente importante quando existem sintomas emocionais intensos ou outro transtorno mental associado.

O calendário é uma pista, não um diagnóstico

O ciclo menstrual pode influenciar o corpo, o humor e o funcionamento. Reconhecer essa influência é importante, mas atribuir automaticamente todo sofrimento à fase pré-menstrual pode atrasar o diagnóstico correto.

A pergunta clinicamente mais útil não é apenas “isso aconteceu antes da menstruação?”, mas:

• os sintomas aparecem predominantemente nessa fase?
• eles melhoram depois da menstruação?
• existe um intervalo de melhora durante o ciclo?
• o quadro já estava presente e apenas piorou?
• o padrão se repete quando observado diariamente?
• há prejuízo significativo?

Nomear o padrão com precisão permite escolher um cuidado mais adequado.

Nem toda mudança de humor é síndrome pré-menstrual. Pode ser uma variação esperada, SPM, TDPM, exacerbação de outra condição ou uma combinação de diferentes fatores.

Observar antes de concluir é uma forma de cuidado.

Nota clínica

Referências essenciais

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstetrics & Gynecology, v. 142, n. 6, p. 1516–1533, 2023. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005426. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37973069/
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